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| 山行目的 | 至仏山〜ムジナ沢滑走 | | 集合場所・時間 | 鳩待峠8：00 | 行動予定
（自由記述） | 8：30鳩待峠 10：20-10：30オヤマ沢田代 10：50-11：00小至仏山
11：50-12：30至仏山 〜ムジナ沢〜12：30-13：00山ノ鼻
15：00鳩待峠 | | 緊急時の対応・ルート | 積雪の状態と時間に余裕が少ない時は、至仏山〜ワル沢を滑走して鳩待峠に登り返す。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 予備手袋, 防寒着, 雨具, バラクラバ, 日よけ帽子, 毛帽子, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, ビンディング |
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