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| 山行目的 | 脚力の保持 | | 集合場所・時間 | 幕張本郷駅発 4：58
（御茶ノ水・高尾乗り換え）
鳥沢駅着 7：35 | 行動予定
（自由記述） | 07:50 鳥沢駅 - 08:21 小篠貯水池 - 08:48 528.6m地点 - 10:00 高畑山 10:10 - 10:37 穴路峠 - 11:04 倉岳山 11:14 - 11:37 立野峠 - 12:58 寺下峠 13:08 - 14:02 梁川町塩瀬 - 14:29 梁川駅 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候、体調不良時は速やかに往路を引き返す。
倉岳山付近にいる場合は、立野峠から梁川駅に下山する。
| | 食事 | 行動食：１ 非常食：1 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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