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| 山行目的 | アカヤシオ見物 | | 集合場所・時間 | 利平茶屋7：00 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 07:10 → 10:25赤城登山鉄道利平茶屋駅跡 → 11:30利平茶屋森林公園 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 悪天になったら引き返す |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, ヘッドランプ, 携帯, 時計, サングラス, タオル | | 共同装備品 | ガスコンロ |
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