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| 山行目的 | 残雪登山 | | 集合場所・時間 | 十勝岳望岳台 | 行動予定
（自由記述） | 望岳台（十勝岳登山口） 08:00 → 09:18 雲ノ平分岐 → 09:35 十勝岳避難小屋 → 11:05 昭和火口 → 12:28 十勝岳 → 13:17 昭和火口 → 14:07 十勝岳避難小屋 → 14:17 雲ノ平分岐 → 15:05 望岳台（十勝岳登山口） (下山) | | 緊急時の対応・ルート | ココヘリの活用 | | 食事 | １回分、
水1L |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 靴, ザック, アイゼン, スノーシュー, 行動食, 水筒（保温性）, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, ストック |
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