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| 集合場所・時間 | 09:30 花背峠 | 行動予定
（自由記述） | 09:30 花背峠 - 10:00 和佐谷峠 - 10:20 滝谷山（別所山） - 10:54 780m地点 - 12:17 小野谷峠 - 12:47 小野谷口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, カメラ |
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