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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 武尊牧場駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 09:30 ほたか牧場 - 10:58 避難小屋 - 12:33 高山平分岐 - 12:57 沖武尊 - 13:17 高山平分岐 - 14:17 避難小屋 - 15:20 ほたか牧場 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, 笛, 予備電池, 時計, サングラス |
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