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| 山行目的 | 新しい靴の慣らし | | 集合場所・時間 | 自宅9時半頃出発 | 行動予定
（自由記述） | 国道13号-上山市内-金生熊野神社付近登山口-山頂-登山口
登り90分 下り60分 | | 緊急時の対応・ルート | 荒天時は引き返す | | 食事 | 昼食・非常食持参 | | 計画書の提出先・場所 | 警察 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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