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| 山行目的 | 山陵ハイキング | | 集合場所・時間 | 飯能駅 7:50発 名郷行き国際興業バス | 行動予定
（自由記述） | 08:50 名郷 - 09:22 登山口 - 10:35 天狗岩 - 11:27 前武川岳 - 11:49 武川岳 - 12:09 鳶岩山 - 12:54 焼山 - 13:43 二子山 - 15:02 登山口 - 15:07 芦ケ久保駅 | | 計画書の提出先・場所 | 名郷バス停または飯能駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, 計画書, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル |
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