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| 山行目的 | 講習／トレーニング | | 集合場所・時間 | 07:00 駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 駐車場 - 07:15 扇沢 - 08:45 大沢小屋 11:45 - 12:45 扇沢 - 13:00 駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 下山する。 | | 注意箇所・注意点 | ダム、雪崩箇所や土砂崩れ箇所の通過 | | 計画書の提出先・場所 | 扇沢遭難防止対策協会 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 筆記用具, ガイド地図（ブック）, 携帯, アイゼン, ピッケル, ツェルト, コンロ, ガスカードリッヂ, 行動食, 水筒, ショベル, プローブ, ビーコン, ハードシェル（赤）, 冬用パンツ, 手袋, ヘルメット, サングラス, ウィンドブレーカー, ウインターマウンテンブーツ |
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