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| 山行目的 | 残雪期登山 | | 集合場所・時間 | 三俣駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 蝶ヶ岳登山口駐車場 - 08:17 林道ゲート - 08:39 三股 - 10:48 まめうち平 10:58 - 13:55 蝶ケ岳ヒュッテ 14:25 - 14:30 蝶ヶ岳 - 14:34 蝶ケ岳ヒュッテ（1泊）
07:00 蝶ケ岳ヒュッテ - 07:22 横尾分岐 - 07:37 蝶槍 - 08:34 2,592m峰 08:44 - 09:15 2,512m峰 - 10:49 常念岳 11:09 - 11:38 前常念岳 11:48 - 14:26 三股 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天時は蝶ヶ岳からピストンで下山 | | 食事 | 行動食・水 | | 計画書の提出先・場所 | 三俣登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, ザック, サブザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック | | 共同装備品 | コッヘル・ガス・カトラリー |
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