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| 山行目的 | 横根山と井戸湿原を散策 | | 集合場所・時間 | 前日光牧場 | 行動予定
（自由記述） | 前日光牧場 09:00 → 09:23 横根山09:33 → 09:51 井戸湿原 → 10:18 象の鼻展望台10:48 → 11:13 前日光牧場 (下山) | | 計画書の提出先・場所 | 栃木県警／コンパスに登録 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 非常食, ヘッドランプ, ファーストエイドキット |
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