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| 山行目的 | 雪山ハイキング | | 集合場所・時間 | 新穂高ロープウェイ | 行動予定
（自由記述） | 西穂高口 09:15 → 10:34 西穂山荘 → 10:54 丸山 → 11:53 独標 → 12:27 丸山 → 12:38 西穂山荘 → 13:36 西穂高口 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 引き返し | | 食事 | 一食分、行動食 | | その他 | 新穂高ロープウェイ駐車場に車あり |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ピッケル, アイゼン, 雨具上下, 防寒具 |
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