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| 山行目的 | 至仏山〜ワル沢滑走 | | 集合場所・時間 | 鳩待峠 | 行動予定
（自由記述） | 9：00鳩待峠 10：40-10：50オヤマ沢田代 11：20-11：30小至仏山
12：20-13：00至仏山 〜ワル沢滑走 14：30鳩待峠
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 予備手袋, 防寒着, マフラー, ネックウォーマー, バラクラバ, 日よけ帽子, 毛帽子, 着替え, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ |
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