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| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 07:30 大ダル林道交差点 - 08:10 白沢峠 08:40 - 10:10 鳥小屋分岐点 - 10:50 ヤブ沢峠 - 11:10 笠取小屋 12:10 - 12:25 雁峠分岐 - 12:50 水干 - 13:15 笠取山 14:15 - 14:40 雁峠分岐 - 14:55 笠取小屋（泊）
04:30 笠取小屋 - 04:45 雁峠分岐 - 05:30 笠取山 06:00 - 06:25 雁峠分岐 - 06:40 笠取小屋 07:40 - 07:55 ヤブ沢峠 - 08:35 鳥小屋分岐点 - 09:55 白沢峠 10:25 - 10:55 大ダル林道交差点 | | 緊急時の対応・ルート | 特に設定無し |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, カメラ, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, テント, テントマット, シェラフ |
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