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| 山行目的 | 足慣らし | | 集合場所・時間 | 飯能 7：10発バス | 行動予定
（自由記述） | 08:10 名郷 - 08:46 登山口 - 10:07 天狗岩 - 11:05 前武川岳 - 11:29 武川岳 - 11:52 鳶岩山 - 12:42 焼山 - 13:36 二子山 - 15:04 登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル |
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