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| 山行目的 | バックカントリースキー | | 集合場所・時間 | 7:30扇沢集合
| 行動予定
（自由記述） | 09:30 室堂 - 09:40 室堂山荘 10:00 - 11:01 一の越 11:21 - 13:21 東一ノ越 13:41 - 15:36 黒部平 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天中止。引き返す。 | | 注意箇所・注意点 | 雪崩、クレバスに注意する
| | 計画書の提出先・場所 | こんぱす |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, マフラー, ネックウォーマー, バラクラバ, 日よけ帽子, 毛帽子, 着替え, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, GPS, ファーストエイドキット, ガムテープ, 常備薬, 日焼け止め, 携帯, 時計, サングラス, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, ビンディング, スキー板, シール |
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