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| 山行目的 | はいきんぐはいきんぐ | | 集合場所・時間 | 羽田 7：00」 | 行動予定
（自由記述） | 12：50 見ノ越
13：10 西島
14：20 剣山
15：20 西島
16：40 見ノ越
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, 雨具, 靴, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, 計画書, 筆記用具, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, カメラ |
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