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| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 寮9:00−9:20吐竜の滝−10:00獅子岩の分岐−10:30清泉寮−10:45ヤマネミュージアム（見学・昼食）12:30−1:00ファームショップ1:30−2:00吐竜の滝−2:30寮 | | 緊急時の対応・ルート | 清里駅周辺、清泉寮などに連絡 | | 食事 | ヤマネミュージアムで弁当 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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