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| 集合場所・時間 | 09:00 車坂峠集合 | 行動予定
（自由記述） | 車坂峠 09:15 - (1:40)-11:15 トーミの頭11:20 -(20)-11:40 黒斑山11:50
- (30)12:20 蛇骨岳13:20 - (30) - 13:50 黒斑山 -(15) -14:05 トーミの頭
- (50)-15:10車坂峠 | | 緊急時の対応・ルート | 荒天 雷は黒斑山にて最終判断 | | 注意箇所・注意点 | 浅間山は火山 ２８年５月１４日現在
浅間山に火口周辺警報（噴火警戒レベル２、火口周辺規制）を発表＞
火口から概ね２キロメートルの範囲に影響を及ぼす噴火の可能性 | | 計画書の提出先・場所 | 高峰高原登山口にて |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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