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| 山行目的 | 百名山登頂 | | 集合場所・時間 | 06:00 川入 | 行動予定
（自由記述） | 06:30 川入 - 07:20 ゲート 07:30 - 10:30 横峰小屋跡 10:40 - 11:20 1433m地点 11:30 - 13:00 三国岳 - 14:50 切合小屋 - 17:10 本山小屋 - 17:30 飯豊山 - 17:50 本山小屋（1泊）
07:00 本山小屋 - 08:30 切合小屋 - 11:15 1433m地点 - 11:55 横峰小屋跡 - 13:55 ゲート - 14:45 川入 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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