| 山行目的 | トレーニング | | 集合場所・時間 | ペンションケンハウス | 行動予定
（自由記述） | 7:00 舟山十字路
9:20 阿弥陀岳
9:45 中岳
10:15 赤岳
11:45 旭岳
12:10 権現岳
12:40 青年小屋
13:30西岳
15:00舟山十字路
| | 緊急時の対応・ルート | 引き返す |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, GPS, 保険証, サングラス, タオル, カメラ | | 装備備考 | 藤原新 川内鴻輝 橋本健太郎 |
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