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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 黄金山登山口（単独） | 行動予定
（自由記述） | 10:00 黄金山登山口 - 10:38 新道・旧道分岐 - 12:05 黄金山 13:05 - 13:54 新道・旧道分岐 - 14:16 黄金山登山口 | | 食事 | 昼食にパン | | 計画書の提出先・場所 | 北海道警察 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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