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| 山行目的 | 大源太山登頂 | | 集合場所・時間 | 登山口の近くにて前泊 | 行動予定
（自由記述） | 大源太山登山口 05:00 → 05:18 謙信ゆかりの道分岐 → 08:19 大源太山08:49 → 09:54 大源太山分岐 → 09:58 七ツ小屋山 → 11:18 シシゴヤノ頭 → 12:40 謙信ゆかりの道分岐 → 12:53 大源太山登山口 (下山) | | その他 | 登山口近くで近くで前泊
車を置いて登山 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ズボン, 靴下, グローブ, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ネックウォーマー, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 常備薬, 携帯, 時計, サングラス, カメラ | | 共同装備品 | 30mロープ.ハーネス、ATC | | 装備備考 | インリーチ、ひとここ |
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