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| 山行目的 | テント泊 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 作場平 - 09:30 一休坂分岐 09:50 - 10:50 ヤブ沢峠 11:10 - 11:30 笠取小屋 13:30 - 13:45 雁峠分岐 - 13:55 雁峠 14:15 - 14:30 雁峠分岐 - 14:45 笠取小屋（1泊）
07:00 笠取小屋 - 07:15 雁峠分岐 - 07:58 笠取山 08:18 - 08:38 水干尾根分岐点 - 08:43 1864m地点 - 08:58 1824m地点 - 09:16 雁峠分岐 - 09:31 笠取小屋 11:31 - 12:11 一休十文字（一休坂） 12:21 - 12:31 一休坂分岐 12:41 - 13:06 作場平 | | 緊急時の対応・ルート | 雨天中止の可能性あり | | 食事 | 各自テント装備、自家用車は1台 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | バック(グレゴリー), 地図, ハンドライト, 予備電池, 防寒具, 食料, 非常食, 行動食, ウェットティッシュ, 保険証コピー, 水, 水筒, 携帯電話, ボールペン, 計画書, ストック(BD), テント(プロモンテ), サバイバルシート | | 共同装備品 | 車, 山と高原地図 |
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