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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 4:30朝賀さんご自宅出発‐5:30青木ピックアップ(石神井公園駅)‐<関越自動車道→国道120号>‐丸沼高原スキー場到着8:30
※渋滞回避のため午前7時までの上里SAを通過したい | 行動予定
（自由記述） | 09:00 山頂駅 - 09:35 七色平避難小屋 09:55 - 11:43 白根山 12:13 - 13:10 七色平 13:20 - 13:48 六地蔵 13:58 - 14:20 山頂駅 | | 緊急時の対応・ルート | 来たルートを引き返し・悪天の場合も含む | | 食事 | ・行動食1食分
・朝食(コンビニ)
・昼食(コンビニ)
・非常食 | | 計画書の提出先・場所 | 群馬県警 沼田警察署 〒378-0051沼田市上原町1738-1
TEL：0278-22-0110（代表） | | その他 | 気温 最高：4度 風速：8m 体感温度：-1度 (山頂付近)
午後3時より雨予報
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, 靴, 雨具, ザック, 地図（地形図）, コンパス(携帯可), 計画書, 笛, ヘッドランプ, 予備電池(モバイルバッテリーも含む), GPS(携帯可), ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計(携帯可), タオル, ストック(必要なら), 防寒着(必要なら), グローブ(必要なら), サングラス(必要なら), 帽子(必要なら), 着替え・お風呂セット(※帰り温泉による場合), 朝食(コンビニ), 昼食, 行動食, 非常食, 飲料(1L-2L), 傘(移動用), 防寒着 | | 共同装備品 | ツェルト(青木持参) |
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