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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 6時40分 多賀町役場前
車1台または2台に分乗し落合登山口へ | 行動予定
（自由記述） | 07:10 落合登山口 - 07:19 霊仙登山口 - 07:51 権現谷林道 - 10:51 霊仙山最高点 - 11:01 霊仙山 - 13:01 落合登山口 | | 食事 | 各自で、
昼食、行動食、非常食、水分 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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