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| 山行目的 | ヤマレコ３０選登頂 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 大平高原登山口 - 08:24 乾徳山林道 08:34 - 10:22 扇平 10:32 - 11:42 乾徳山 12:12 - 13:13 国師ケ原十字路 13:23 - 14:06 乾徳山林道 - 14:24 大平高原登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返し | | 注意箇所・注意点 | 鎖場は危険を感じたら巻道 | | 食事 | カップラーメン、おにぎり |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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