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| 山行目的 | 大杉谷の散策 | | 集合場所・時間 | 大台ケ原駐車場 | 行動予定
（自由記述） | [自転車]
2:00大台ケ原ビジターセンター-9:00大杉谷登山口
[ハイキング]
9:30大杉谷登山口-11:00シシ淵-12:30桃ノ木小屋-17:00大台ケ原山-17:30大台ケ原ビジターセンター
| | 緊急時の対応・ルート | 桃ノ木小屋 | | 注意箇所・注意点 | 全体的に鎖場多し | | 食事 | 二日分を持参 | | 計画書の提出先・場所 | 登山口、マイカー車内 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ＧＰＳ, ストーブ・ライター, ダウン防寒着, レインスーツ, 携帯電話, ツエルト、エマージェンシーシート, 救急セット, 防寒着、着替え, デジカメ, カイロ, 携行食, 地図、コンパス, 自転車パンク修理セット | | 装備備考 | 全体的に鎖場多し |
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