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| 集合場所・時間 | 06:00 鍋割山登山口 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 鍋割山登山口 - 07:40 鍋割山 - 08:20 荒山高原 - 08:35 展望広場 - 09:20 荒山 - 09:35 休憩舎 - 09:55 棚上十字路 - 10:35 荒山登山口 - 11:05 鍋割山登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 荒天時は即時に中止し最短のルートを利用して鍋割山駐車場に戻る。 | | 食事 | 携行食を持参 | | 計画書の提出先・場所 | 群馬県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, カメラ |
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