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| 山行目的 | ピークハント | 行動予定
（自由記述） | 09:00 道の駅くんま水車の里 - 09:22 寺平入口 - 09:30 林道赤鉢線分岐 - 09:47 黒滝 - 10:03 舞木林道分岐 - 10:17 東海自然歩道分岐 10:27 - 11:27 鳶ノ巣山 11:37 - 11:57 登山口 12:07 - 12:46 東海自然歩道分岐 - 12:54 舞木林道分岐 - 13:06 黒滝 - 13:21 林道赤鉢線分岐 - 13:28 寺平入口 - 13:50 道の駅くんま水車の里 | | 緊急時の対応・ルート | 来た道戻り |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | グローブ, 雨具, 靴, ザック, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, GPS |
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