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| 山行目的 | 体力測定 | 行動予定
（自由記述） | 登山口 08:00 → 09:21 里見の松09:31 → 10:02 九合目 → 10:21 弥彦山10:51 → 11:05 九合目 → 11:22 里見の松 → 12:09 登山口 → 12:12 ポイント (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 下山はロープウェイ利用可能 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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