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| 山行目的 | 忘年登山 | | 集合場所・時間 | 岩田宅10:00 | 行動予定
（自由記述） | 寄10:45〜山頂12:00〜昼食〜山頂12:45〜秦野峠・宮地山分岐12:55〜宮地山13:40〜寄14:30 | | 食事 | 昼食：シダンゴ山山頂 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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雨具 |
１ |
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防寒着 |
１ |
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テルモス |
１ |
コーヒー |
| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
クッカー |
２ |
やかん含む |
グラウンドシート |
１ |
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山と高原地図 |
１ |
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