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| 山行目的 | 体力づくり、ソロ登山経験 | | 集合場所・時間 | 4:00自宅出発
12:00までに帰宅 | 行動予定
（自由記述） | 05:00 藻岩山ルート登山口 - 05:52 馬の背 06:02 - 07:05 藻岩山 08:05 - 09:18 馬の背 09:28 - 10:00 藻岩山ルート登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返し、またはロープウェイで下山 | | 食事 | 出発前に軽食
朝食を山頂でカップ麺 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, サブザック, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック |
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