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| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 08:00 駒ヶ根高原スキー場駐車場 - 09:40 林道終点 - 10:29 タカウチ場 - 11:31 池山 11:41 - 11:56 池山小屋 12:06 - 13:03 マセナギ - 14:16 タカウチ場 - 14:51 林道終点 - 15:46 駒ヶ根高原スキー場駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 来た道を引き返す |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, GPS, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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