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| 集合場所・時間 | 09:00 鳩待峠 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 鳩待峠 - 10:00 山ノ鼻 - 10:45 牛首分岐 - 11:25 竜宮十字路 - 12:05 東電分岐 - 12:25 温泉小屋（1泊）
07:00 温泉小屋 - 07:20 東電分岐 - 07:40 東電小屋 - 08:00 ヨッピ吊橋 - 08:50 牛首分岐 - 09:35 山ノ鼻 - 10:55 鳩待峠 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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