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| 集合場所・時間 | 火打新道登山口 駐車場 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 08:44 - 10:55 西火打岳 11:00 - 11:25 火打岳 11:47 - 12:04 西火打岳 12:13 - 13:34 ゴール地点
| | 注意箇所・注意点 | 全体的に急登 | | その他 | 神室温泉 ホットハウス カムロ（立ち寄り湯） 入浴料 300円 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ | | 装備備考 | 全体的に急登 |
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