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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 銅親水公園 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 銅親水公園 - 08:04 登山口 - 08:17 導水管 - 09:10 中倉山取付点 - 11:24 上向 - 11:33 中倉山 - 12:38 沢入山 - 13:27 中倉山 - 13:33 上向 - 14:48 中倉山取付点 - 15:31 導水管 - 15:43 登山口 - 15:47 銅親水公園 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す | | 注意箇所・注意点 | ガレ場に注意 | | 食事 | おにぎり、カレーどん兵衛、焼肉(生・ストーブにて調理)
| | 計画書の提出先・場所 | 自宅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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