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| 集合場所・時間 | 08:00 駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 駐車場 - 08:15 1291m地点 - 09:15 手小屋沢避難小屋 09:25 - 10:45 1977m地点 10:55 - 11:35 武尊山（沖武尊） 12:05 - 12:35 1977m地点 - 13:35 手小屋沢避難小屋 13:45 - 14:25 1291m地点 - 14:35 駐車場 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ハイドレーション, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, ポール |
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