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| 山行目的 | ハイキング/トレーニング | 行動予定
（自由記述） | 10:30 久須美バス停 - 11:00 久須美坂 - 12:10 東峠（長尾坂） 12:20 - 12:55 天覚山 13:25 - 14:25 東吾野駅 | | 緊急時の対応・ルート | エスケープルート:天覚山/沢筋ルート（下山時） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, タオル, ストック |
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