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| 山行目的 | 登山 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 唐沢鉱泉登山口 - 08:29 唐沢鉱泉分岐 - 09:23 黒百合ヒュッテ 09:33 - 10:47 東天狗岳 - 11:08 西天狗岳 11:18 - 11:45 第二展望台 - 12:07 第一展望台 - 12:39 唐沢鉱泉下降点 - 13:20 唐沢鉱泉登山口 | | 食事 | 行動食1，水1L |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 時計, サングラス |
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