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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 4:00立川駅発 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 新穂高温泉駅 - 08:04 鍋平高原駅 - 08:07 白樺平駅 - 08:14 西穂高口 - 09:40 西穂山荘 10:40 - 11:02 丸山 - 12:07 独標 - 13:17 西穂高岳 - 14:02 独標 - 14:39 丸山 - 14:51 西穂山荘（1泊）
07:30 西穂山荘 - 08:33 西穂高口 - 08:40 白樺平駅 - 08:41 鍋平高原駅 - 08:45 新穂高温泉駅 | | 食事 | 朝2，夜1，行動食2，水1L |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, サンダル, ザック, ザックカバー, 行動食, 調理用食材, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 地図（地形図）, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ポール, テント, テントマット, シェラフ |
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