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| 山行目的 | トレッキング | 行動予定
（自由記述） | 0700保久礼登山口（二分駐車場） - 0745保久礼小屋 - キビタキ清水 - 0840キビタキ避難小屋 - 天狗岩屋清水 - 1015大岳 - 網張り - 1100大岳分岐 - 青雲岳 - 1138守門岳 - 青雲岳 - 1235大岳分岐 - 1326滝見台 - 護人清水 - 1432ニ口駐車場 - 1508保久礼登山口（二分駐車場） - ゴール地点
| | 緊急時の対応・ルート | 雨天時中止 | | 計画書の提出先・場所 | 新潟県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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