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| 集合場所・時間 | 11:00 稲子湯 | 行動予定
（自由記述） | 11:00 稲子湯 - 11:30 みどり池入口 - 13:30 2047m地点 13:40 - 14:50 本沢温泉（1泊）
08:00 本沢温泉 - 09:20 2549m地点 09:40 - 10:05 東天狗 10:25 - 11:25 黒百合平 11:55 - 12:40 2201m地点 13:00 - 13:20 2122m地点 13:30 - 14:10 渋の湯 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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