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| 山行目的 | 雪山を楽しむため | | 集合場所・時間 | 最寄りファミマ | 行動予定
（自由記述） | 1月14日(土) ファミマ8：00−8：30駐車場−(あだたらエクスプレス)−8：40山頂駅8：50−9：40表登山口分岐−10：40乳首10：50−11：20峰の辻−11：50くろがね小屋12：00−14：00駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天時撤退
あだたらエクスプレス運休時、くろがね小屋経由で登る可能性あり(行ける所まで) | | 食事 | 各自 | | 計画書の提出先・場所 | 福島県警本部 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25,000地形図, ガイド地図, コンパス, 笛, 筆記具, 保険証, 飲料, ティッシュ, 山靴orブーツ, スノーシュー, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, ストック, テルモス, 時計, 非常食, スノーボード, ゴーグル, ニット帽orヘルメット, グローブ, ネックウォーマー, 日焼け止め, ドライバー, お金, 水, 行動, ボードウェア | | 共同装備品 | ツェルト, ファーストエイドキット, 医薬品, カメラ, 車, 火器, カートリッジ |
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