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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 06：36東京駅（Ｍａｘたにがわ401号 越後湯沢行）乗車〜07：54上毛高原駅到着〜08：00谷川岳ロープウェイ行きバス乗車（一番乗り場）08：45谷川岳ロープウェイ乗り場着〜09:15 天神平 | 行動予定
（自由記述） | 09:15 天神平 - 09:25 1377.6m地点 - 09:30 1403m地点 - 10:00 熊穴沢避難小屋 - 10:45 天狗の留まり場 10:55 - 11:40 谷川岳 12:10 - 12:20 オキノ耳 13:20 - 13:30 谷川岳 - 14:05 天狗の留まり場 - 14:35 熊穴沢避難小屋 - 15:00 1403m地点 - 15:05 1377.6m地点 - 15:15 天神平 | | 食事 | 山頂にて自炊（ただし、非常時のため昼食の代わりとなる行動食を持参すること） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 共同装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル |
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