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| 山行目的 | 沢登り | | 集合場所・時間 | 三鷹駅北口6：00、山の駅たかはら8：30 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 スタート地点 - 15:30 ポイント | | 緊急時の対応・ルート | 横の遊歩道へ詰め上げて下山 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | レインスーツ, 救急セット, ヘッドライト, スマートフォン, 充電器(10000A), 十徳ナイフ, 赤F, トレッキングポール, タイベックシート, ツェルト, ハーネス, カム(BD社Zシリーズ0.75, 0.5, 0.3), カラビナ, 環付きカラビナ, シュリンゲ120cmX3, 下降器, 確保器 | | 共同装備品 | スタティックロープ30m |
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