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| 山行目的 | 日帰りハイキング | | 集合場所・時間 | 07:00 焼走り登山口 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 焼走り登山口 - 08:57 第２噴出口跡 09:07 - 10:19 ツルハシ - 11:24 平笠不動避難小屋 11:34 - 12:27 岩手山（薬師岳） 12:57 - 13:27 平笠不動避難小屋 - 14:04 ツルハシ - 14:45 第２噴出口跡 14:55 - 16:04 焼走り登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時中止 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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