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| 山行目的 | 岩手山登山 | | 集合場所・時間 | 馬返しキャンプ場7時半集合 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 馬返し登山口（柳沢コース） - 11:30 鉾立 - 11:45 不動平避難小屋 - 12:25 薬師岳 - 12:55 不動平避難小屋 - 13:10 鉾立 - 15:40 馬返し登山口（柳沢コース） | | 計画書の提出先・場所 | ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 非常食, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 携帯, 時計, タオル, カメラ |
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