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| 山行目的 | 蝶ヶ岳・常念岳周回 | 行動予定
（自由記述） | 林道ゲート 04:00 → 04:18三股 → 06:01まめうち平 → 08:23蝶ヶ岳08:53 → 08:56蝶ケ岳ヒュッテ → 09:14横尾分岐 → 09:26蝶槍 → 10:122,592m峰 → 10:372,512m峰 → 11:52常念岳12:22 → 12:45前常念岳 → 14:51三股 → 15:04林道ゲート (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候の場合は蝶ヶ岳からピストンで撤退 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック |
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