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| 山行目的 | 縦走 | 行動予定
（自由記述） | 05:00 伝之助小屋 - 05:50 前山 - 07:30 前グラ下 - 08:30 前グラ - 10:30 荒沢岳 - 11:30 灰吹山 - 13:20 灰ノ又山 - 14:00 源蔵山 - 14:20 水場（泊）
05:00 水場 - 05:20 巻倉山 - 07:10 兎岳 - 07:40 小兎岳 - 08:40 鞍部 - 10:10 九合目（池ノ段） - 10:35 中ノ岳 - 10:45 中ノ岳避難小屋 - 11:15 四合目 - 12:15 檜廊下 - 13:15 天狗平 - 14:35 1929m地点 - 14:55 越後駒ヶ岳 - 15:15 駒ノ小屋（泊）
07:00 駒ノ小屋 - 07:25 前駒 - 07:50 百草ノ池 - 08:40 小倉山 - 09:50 道行山分岐 - 11:20 824m地点 - 11:50 荒沢ヒュッテ - 12:10 石抱橋 | | 食事 | 朝食：2食分 昼食：2食分 夕食：2食分
行動食：3日分 非常食：アルファ米1食分 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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